私はほぼ10年間、この方法で健康保険に加入してきましたが、手続きの仕方は上達しましたが、手続き自体は改善されていません。毎年の給料から驚くほどの金額が、私が選んだ保険に消えていくので、必要な保障を犠牲にすることなく、年間の医療費を最大限節約できる賢明な決断をすることが大切です。

ここでは、その決定をより簡単にするために私が学んだことすべてを紹介します。また、その決定をどのように進めるかを考えるのにも役立ちます。

• 健康保険は、毎年加入するプランで、加入者（場合によっては雇用主や政府）が保険料と呼ばれる毎月の支払いを行います。これらのプランの目的は、年間を通して必要となる可能性のある医療費によって破産に陥らないようにすることです。特に緊急時に役立ちますが、一部の予防医療は追加費用なしで、あるいは低額でカバーされる場合もあります（下記参照）。

• これらのプランは、年末のオープンエンロールメント期間（購入を決定するための厳格な期限が設定されている期間）中にのみ選択できます。オープンエンロールメント期間外に保険を変更する場合は、通常、結婚、離婚、出産、転職、引っ越し、または以前の保険の失効など、人生における大きな変化が必要です。

• ほぼすべてのプランでは、予防医療の診察（病気の診察ではなく、病気でないときの年次健康診断など）など、年間を通じて受ける基本的な医療の費用も支払うことが法律で義務付けられています。

• 保険会社が医療提供者（医師、看護師、病院、検査機関など、基本的に医療サービスを提供するあらゆる場所や個人を指す用語）に支払う金額を「給付金」と呼びます。医療を受け、保険を使用するたびに、保険会社から給付金明細書（EOB）が送付されます。EOBは請求書のように見えますが、実際には請求書ではありません。EOBには、保険会社がカバーする金額と、自己負担額が記載されています。 

• 保険会社は、あなたのケアをさまざまなカテゴリーに分けて考えています。まず、かかりつけ医（PCP）は、あなたの健康管理を調整する主な責任があり、毎年の予防ケアの診察を受ける医師であり、専門医の診察を受ける前に診察を受ける必要がある場合があります（専門医の診察を受けるこの許可は紹介状と呼ばれます）。専門医とは、心臓専門医、産科医、リウマチ専門医など、専門的な診療を行う医師のことです。

• メンタルヘルスケアは、専門医やかかりつけ医の診察とは別のものとみなされます。レントゲンや血液検査などの検査は検査室で扱われ、薬は処方箋で扱われます。各医療プランには、これらのカテゴリーごとに補償額に関する一連のルールがあり、加入前に明確に説明する必要があります。そのため、様々なプランの選択肢を提示するウェブサイトをじっくりと閲覧する際に、事前に内容を確認することができます。

そう考えると、どのプランが自分に最適か、比較するのは簡単だと思うでしょう？しかし残念ながら、計算を複雑にする要素がいくつかあります。 

自己負担額と控除額の違いは何ですか?

健康保険は、どのような場合にどのような条件で支払われるのかについて、様々な条件を提示してくるのが得意です。すべてのプランは免責額から始まります。免責額とは、保険会社が保険金支払いの前に自己負担を期待する金額です。とはいえ、法律ではほぼすべてのプランにおいて、免責額を使わずに定期的な予防ケアをカバーすることが義務付けられています。

通常数千ドルとなる自己負担額に達した後、保険が費用を負担し始めます。この時点で、自己負担額は共同保険（Coinsurance）という用語によってカバーされます。これは通常、パーセンテージで表されます。保険が80%をカバーし、その時点で自己負担となる費用は20%になる場合があります。これは、保険プランの共同保険の条件によって決まります。

すべてのプランには自己負担限度額と呼ばれる金額が設定されており、これは免責額と同じ場合もありますが、通常はそれよりも高額です。これは、暦年中に自己負担する金額の上限です。この金額に達すると、通常はすべての医療費が保険でカバーされ、自己負担額の自己負担は不要になります。自己負担限度額は通常かなり高額ですが、これは破産を防ぐためのものであり、医療費が実際に負担可能かどうかを確認するためのものではありません。緊急治療室に行く、手術を受ける、入院する、あるいは年間を通して多くの医療を受けるなどした場合、自己負担限度額に達する可能性が高くなります。

一部の保険プランでは、いわゆる「自己負担額」を提供しています。婦人科治療、投薬、セラピー、医師の診察といった特定のサービスについては、自己負担額に達する前の費用が保険でカバーされ、実際に支払うのは自己負担額と呼ばれる少額のみです。すべてのプランでこの制度が提供されているわけではないので、ご自身のプランの特典表で自己負担額を確認することが重要です。自己負担額のあるプランでは自己負担額が高くなる場合がありますが、自己負担額を満たす可能性が低い場合は、自己負担額を負担した方が合理的かもしれません。  

保険料に加えてかかるこれらの費用は、特に1年間で自己負担額に達する見込みがない場合は、かなり不安に感じるかもしれません。また、保険料、自己負担額、共同保険料、自己負担額、自己負担限度額など、医療費の支払い方法に関わるあらゆる要素を考慮すると、各プランで医療費にいくら支払うことになるのかを正確に把握したり、プランを比較したりすることが難しくなります。 

HMO vs PPO vs EPO vs HSA

プランをよく見ていくと、HMO、PPO、EPO、HSAといった用語が含まれていることに気づくでしょう。これらは、利用できる医療提供者のネットワークの種類を指し、いくつかの理由から重要です。まず、セラピスト、かかりつけ医、婦人科医など、既に関係があり変更したくない医療提供者がいるかもしれません。そのため、医療提供者がそのネットワークに加入していることを確認する必要があります。次に、健康保険は、緊急時を除き、プランでカバーされている医療提供者とサービスのみをカバーします。そのため、頻繁に旅行したり、特別な事情がある場合は、必要な医療提供者にアクセスできるようにする必要があります。そうでないと、自己負担となる請求書が届く可能性があります。 

• 優先提供者組織 ( PPO ) は、最も柔軟性が高いことが求められます。つまり、健康管理のために受診する医師の選択肢が最も多く提供され、かかりつけ医からの紹介がなくても専門医の診察予約を取ることができるようになります。

• 健康維持機構（HMO）は、ケアをより適切に管理することで、より低コストを実現しています。多くのHMOでは、専門医の診察を受ける前にかかりつけ医の診察を受ける必要があり、また、医療提供者のネットワークも比較的小規模です。

• 今では、HMOとPPOの中間に位置する、独占的医療機関組織（EPO）という別の形態も存在します。紹介状は必要なく、より広範な医療機関ネットワークを利用できますが、その分自己負担額が高くなります。 

• 最後に、健康貯蓄口座（ HSA ）があります。これは、給与から医療費に充てるために特別にお金を積み立てる貯蓄口座です。HSAに預けたお金は他の用途には使えませんが、毎年繰り越されるため、失うことはありません。HSAが利用される理由は、税金がかからない上に、貯蓄口座なので常に利息が付くからです。HSAを提供するプランは通常、自己負担額は高くなりますが、保険料は低くなります。

必要なケアがプランでカバーされているか確認する方法

多くの人が直面する厳しい教訓は、一部のプランには他のプランよりも多くの制限や除外事項が含まれていることを知ることです。例えば、宗教機関が提供する医療プランでは、性別適合ケアや妊娠可能な人向けの特定の医療が提供されない場合があります。 

医療ネットワークの中には、非常に制限が厳しく、スーパーマーケットでワクチン接種を受けることができず、ネットワークが提供するワクチン接種センターでしか受けられないものもあります。処方箋も同様で、特定の薬局でしか入手できない、あるいは郵送でしか入手できない場合もあります。これは大したことではないように思えるかもしれませんが、柔軟性が低いということは、選択肢が狭まることを意味します。 

ほとんどすべての人が健康保険について一つや二つは不満を持っていますが、こうした詳細について基本的なアドバイスを得る一つの方法は、地元のコミュニティに尋ねることです（健康保険は地域性が非常に高いです）。あるいは、自分の市や地域の Reddit フォーラムで尋ねることもできます。 

雇用主が提供する医療保険プランを調べている場合は、人事部に質問に答えられる福利厚生コーディネーターがいるはずです。また、同僚から、そのプランがどの程度柔軟であったかについてのフィードバックを得られるかもしれません。  

医療プランの選び方（そして実際に支払う金額の計算方法）

しかし、州、職場、あるいは国の保険取引所など、ほとんどのマーケットプレイスでは、最も重要な指標である保険料、自己負担額、共同保険、免責金額を比較することが困難です。これは自分で行うことも可能ですが、計算が必要になります。  

昨年の医療費を各カテゴリごとに 1 行ずつ記入したスプレッドシートを作成します。 

• 月額保険料×12ヶ月

• 年間のプライマリケア受診回数 

• 年間の専門医の診察回数 

• ラボの総費用

• 処方箋の合計費用

• 年間のメンタルヘルス訪問回数 

病院の受診や処置など、ここには記載されていない追加カテゴリについては、行を追加できます。検討中のプランごとに新しい列を作成してください。次に、そのプランの自己負担額を計算します。例えば、自己負担額に達するまでメンタルヘルスケアの受診がカバーされないプランと、自己負担額が固定されているプラ​​ンでは、大きな違いがあります。例えば、月に2回セラピストに通う場合、年間24回の受診となります。自己負担額は、自己負担額が自己負担額に達しないプランでは6,000ドル、自己負担額があるプランでは600ドルになる可能性があります。処方箋や検査費用についても同様です。

スプレッドシートの下部にある合計額は、各プランの年間自己負担額を示しており、現実的な比較方法となります。医療ニーズは年ごとに異なりますが、昨年の費用と比較することで、各プランを現実的に比較することができ、おそらく来年の実際の費用を最も正確に予測できるでしょう。

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