「ピル」は一枚岩ではありません。世の中には何百種類もの避妊薬があり、どれも同じではありません。しかし、多くの人は選択肢を与えられていません。クリニックに行き、「ピル」を頼み、処方箋を受け取るのですが、それが自分の状況に最も適しているかどうかは分かりません。このようなことがこれほど一般的に行われていることを考えると、避妊薬に関しては「万能薬」だと考える人が多いのも不思議ではありません。

おそらくこれが、ミレニアル世代の今最もホットなトレンドが避妊をやめることの理由でしょう。IUDのような長期避妊法を選ぶ人がいる一方で、長期的な安全性やメンタルヘルスへの影響への懸念から、ホルモン避妊全般、特にピルに懐疑的な人もいるようです。

誰もが自身の医療上の決定を下す権利を有しており、いかなる理由であれピルの服用を中止することも当然その権利の一つです。しかし、インターネットの普及により、ホルモン避妊のような複雑な医学的概念について、人々が様々な誤った認識を持つことがあまりにも容易になっています。ピルとは実際には何なのか、どのように作用するのか、そしてどのようなリスクを伴うのかといった誤った情報が蔓延しており、人々は確かな医学的アドバイスよりも、逸話や伝聞に基づいて避妊の決定を下すケースが増えています。

ピルの様々な製剤の背後にある科学は非常に複雑ですが、選択肢を理解するために大学院レベルの生殖内分泌学の授業を受ける必要はありません。選択肢があることを知るだけで十分です。選択肢を詳しく説明するために、家族計画と避妊を専門とする二人の産婦人科医、コロンビア大学家族計画フェローシップのディレクター、アン・デイビス博士とラトガース大学のクリスティン・ブランディ博士に話を伺いました。

避妊薬の（ごく簡単な）歴史

ピルといえば、通常は1957年から存在する複合経口避妊薬（COC）のことを指します。多くの点で、COCはほとんど変わっていません。現在も、月経周期を制御するホルモンの合成版であるプロゲスチンとエストロゲンの組み合わせを使用しています。これらのホルモンを併用すると、排卵が抑制され、頸管粘液が濃くなり、子宮内膜が薄くなります。

最初の混合ピルであるエノビッド10には、ノルエチノドレルと呼ばれるプロゲスチンが10ミリグラム、メストラノールと呼ばれるエストロゲンが0.15ミリグラムも含まれていました。これらの薬剤はどちらも1960年代半ばから後半にかけて少なくとも部分的に廃止されましたが、代替薬であるノルエチンドロン（プロゲスチン）とエチニルエストラジオール（エストロゲン）が今日まで広く使用されています。しかし、現代の用量ははるかに低く、今日の一般的な混合ピルには、ノルエチンドロン500～1000マイクログラムとエチニルエストラジオール20～50マイクログラムが含まれています。これは、エノビッド10のプロゲスチン用量の5%～10%、エストロゲン用量の3分の1（またはそれ以下）に相当します。

過去50年間で、調合薬の選択肢も広がりました。今では、毎日服用するピルに限らず、避妊パッチや避妊リングにも同じホルモンの組み合わせが使われています。エチニルエストラジオールは依然としてエストロゲンの定番ですが、今日ではプロゲスチンの選択肢はノルエチンドロンだけにとどまりません。科学者たちは数十年にわたり完璧なプロゲスチンの開発に取り組んでおり、これまでに様々な選択肢が合成されてきました。プロゲスチンは、その歴史に基づいて「世代」に分類されることがよくあります。

• 第一世代：ノルエチンドロン、ノルエチンドロン酢酸塩

• 第2世代：レボノルゲストレル、ノルゲストレル

• 第3世代：デソゲストレル、ノルゲストレル

• 第4世代：ドロスピレノン

市販されているプロゲスチンはすべて安全で避妊効果がありますが、それぞれにわずかな違いがあります。ブランディ氏によると、第一世代のプロゲスチン、特にノルエチンドロンはテストステロンに似ていますが、新しいプロゲスチンはほとんど似ていません。これは、どのような副作用が起こるかにも影響する可能性があります。「第一世代のプロゲスチンを使用する多くの患者は、ニキビ、過剰な発毛、体重増加など、いわゆるアンドロゲン性、あるいは『男性的な』副作用を多く経験しています」と彼女は説明します。「最新のプロゲスチンはテストステロンと非常に異なるため、実際には抗テストステロン、つまり抗アンドロゲン薬として作用します。」

デイビス氏は、ノルエチンドロンには、新しいプロゲスチンと比較して、半減期が短いことと、排卵を抑制する効果が比較的低いという2つの欠点があると指摘する。これらの欠点は、ノルエチンドロンのみを含み、エストロゲンを全く含まない錠剤（「ミニピル」と呼ばれることもある）で最も顕著だ。「半減期が非常に短いため、ノルエチンドロンのみの錠剤は、基本的に毎日同じ時間に服用する必要があります」とデイビス氏は言う。「また、ノルエチンドロンには排卵抑制効果があまりないため、出血のタイミングが予測できません」。しかし、ノルエチンドロン配合錠剤に含まれるエストロゲンは、これらの副作用を十分に打ち消すため、ほとんどの人にとって使用可能である。

ここで重要なのは「ほとんどの人」です。デイビス氏は、プロゲスチン間のわずかな違いは平均的な使用者にとって実質的に無意味であると強調します。エストロゲンと何らかの種類のプロゲスチンを毎日服用している限り、妊娠する可能性は非常に低く、あるピルの副作用は他のピルの副作用と区別がつかないでしょう。しかし、多くの人は生理痛やホルモン異常の治療にこれらの副作用に頼っています。「特定のピルは特定の副作用を特異的に抑制することができます」とブランディ氏は言います。「そして、賢く使えば、妊娠を防ぐだけでなく、他の症状の緩和にも役立ちます。」

副作用についてわかっていること

さて、ピルの最大かつ最も厄介で、最も議論の多い側面、つまり副作用についてお話ししましょう。血栓などの深刻な症状に加え、避妊薬は気分のむら、体重増加、倦怠感など、あらゆる症状の原因として頻繁に非難されています。副作用の中には、他の副作用よりも多く研究されているものもありますので、まずは最もよく知られている副作用、つまりがんと血栓から見ていきましょう。

全体的に見て、ピルは癌のリスクを軽減する

経口避妊薬とがんの関連性については広く懸念されているが、そのほとんどが根拠のないものである。混合ピルは乳がんのリスク増加と関連付けられているが、これはより大きな全体像の一部としてではなく、独立した統計として引用されることが多い。経口避妊薬は、卵巣がん、子宮内膜がん、大腸がんのリスクを大幅に低減する。経口避妊薬は乳がんのリスク増加と関連付けられているが、その増加はわずかで、ピルを長く服用しても増加し続けることはない。経口避妊薬に関連する最大の潜在的なリスク増加は実は子宮頸がんであり、ある研究によると、そのリスクは継続して使用すると増加する。デイビス氏はこの点をうまくまとめている。「全体として、経口避妊薬は、それが引き起こすがんよりもはるかに多くのがんを予防している。」

ピルの選択肢を検討する際に、がんを心配するのは当然です。がんは恐ろしい病気であり、誰も罹りたくないものです。しかし、がんは単一の要因によって引き起こされるものではなく、避妊法ががん発症の唯一の要因となる可能性は低いでしょう。とはいえ、医師はがんを非常に真剣に受け止めています。医師がピル服用に適しているかどうかを判断できるように、必ず詳細な病歴を医師に伝えてください。

妊娠はピルよりもはるかに血栓のリスクを高める

エストロゲンレベルの上昇は血栓のリスクを高めます。つまり、理論上はどの合成経口避妊薬でも同様のリスクが生じる可能性があります。しかし、現代の経口避妊薬はエストロゲン含有量が非常に低いため、リスクはごくわずかです。プロゲスチンに関しては、リスクにはほとんど影響しません。例外はドロスピレノン配合のピルで、他のピルに比べて血栓のリスクが約3倍高くなります。少し不安に思われるかもしれませんが、血栓の絶対リスクは、たとえ3倍に増加したとしても極めて低いことを覚えておいてください。そして、それでも妊娠中および産後12週間に高まるリスクには遠く及びません。

とはいえ、血栓のリスクは人によって異なり、特に35歳以上の喫煙者などは、血栓の基礎リスクが他の人よりも高い場合があります。血栓の家族歴、特定の種類の心臓病、そして寝たきり状態もリスクを高めます。しかし、ほとんどの人にとって、ピルは血栓のリスクにほとんど影響を与えません。

ほとんどの薬はホルモン性ニキビをある程度緩和します

ニキビ治療薬としてFDA承認されていると謳う複合型ピルを目にしたことがあるかもしれません。しかし、デイビス氏によると、それらはすべて以下のような効果があるそうです。

エストロゲンは非常に強力な抗アンドロゲン作用があり、プロゲスチンのアンドロゲン性に関する違いをある程度上回ります。…避妊薬でエストロゲンを摂取すると、テストステロンがかなり低下します。ですから、ホルモンに敏感なニキビがある場合は、第2世代、第3世代、第4世代のプロゲスチンを含むピルを服用しても症状は改善するでしょう。

確かに効果があることはあるものの、デイビス氏はニキビ治療薬として特定の薬を宣伝することに懐疑的だ。「製薬会社が自社の薬がニキビに効くことを証明できれば、ニキビ治療薬として販売できる。…そして『これが当社の新しい薬です。ニキビ治療薬として試験し、FDAが承認しました』と言えるのです」。こうして新規ユーザーと収益が生まれるのだ。

FDA承認のピルのうち、どれがニキビ治療において他のものより優れているかは確かなことは分かりません。ただ、プラセボよりは優れていることは分かっています。アンドロゲン作用に関するデータはすべて、細胞培養におけるホルモン受容体結合試験から得られたもので、生体を対象とした直接比較の臨床試験ではありません。「製薬会社は、損をすることになる研究に資金を出したいと思うはずがありません」とデイビス氏は言います。ですから、事例証拠から、ニキビに悩む人はノルゲストレルやドロスピレノンといった新しいプロゲスチン系薬剤の方が効果的かもしれないと示唆されているものの、それは絶対的なルールではありません。

生理が耐えられない場合は、おそらく薬が役に立つでしょう

ピルは当初、いわゆる「月経障害」の治療薬として販売されました。1960年代初頭、避妊はかなりタブー視されていたため、また厳密に言えばそれがピルの主な機能だったためでもあります。 配合ピルは排卵を抑制するため、月経も抑制します。ピルは月経をコントロールするものであり、その逆ではありません。

他の避妊法では、これに匹敵するものはありません。プロゲスチンのみのピルは受精を阻止しますが、必ずしも排卵を阻止するわけではないため、予期せぬ出血を引き起こす可能性があります。プロゲスチンであるレボノルゲストレルを含み、エストロゲンを含まないホルモン性IUDは、一部の人では月経を完全に止めることができますが、すべての人に効果があるわけではありません。（注射やインプラントも同様で、ご想像のとおり、これらもプロゲスチンのみの方法です。）銅添加IUDは、子宮内に持続的な低レベルの炎症を引き起こすことで作用するため、生理が重く、痛みが増す可能性があります。しかし、適切な混合ピル（またはパッチやリング）を使用すれば、生理は軽くなり、出血のタイミングも自分で選ぶことができます。もし人生で二度と生理が来たくないのであれば、それも叶えてくれるのです。子宮内膜症、月経前不快気分障害（PMDD）、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、月経不順、仕事に支障をきたすほどのひどい生理痛に悩む人にとって、ピルは生命を肯定する真剣な薬です。

ピルが気分にどう影響するかは、おそらく永遠に分からないだろう

近年、ホルモン避妊とメンタルヘルスの関連性に注目が集まっています。そこで、ピルはうつ病を引き起こすのでしょうか？そして、すでにうつ病を患っている場合、ピルはうつ病を悪化させる可能性があるのでしょうか？

これには明確な答えはありません。2016年にデンマークで行われたある研究では、経口避妊薬の使用は、特に青年期において、抗うつ薬の使用やうつ病の初診率の高さと関連していることが明らかになりました。しかし、これは確固たる証拠とは言えません。この研究は観察研究であり、年齢、性別、居住地、特定の診断といった特定の要因をコントロールした上で、健康状態に関する非常に大規模なデータセットを検証しました。「大規模なデータセットは、十分な数の被験者を集めて小さな影響を探すのに有効ですが、研究対象者個人について何かを明らかにするには不向きです」とデイビス氏は述べています。つまり、うつ病の診断の発生率は特定できますが、避妊薬の使用以外のすべての要因を特定できるとは限りません。「個人の家族歴や基本的な精神的健康状態を知らなければ、その人のうつ病リスクに影響を与えている可能性のある他の要因をすべて把握することはできません。」

ホルモン薬が気分に影響を与える可能性は十分にありますが、臨床現場でそれを証明するのはほぼ不可能です。長期にわたる二重盲検試験は莫大な費用がかかり、たとえ資金が得られたとしても、確証バイアスとプラセボ効果に対処しなければなりません。どちらも経口避妊薬では特に強いのです。

プラセボ効果は良い結果と関連付けられるかもしれないが、デイビス氏が説明するように、逆の場合もあり得る。「ノセボ」と呼ばれる悪いプラセボ効果は、避妊の臨床試験で頻繁に発生する。「いくつかの古い研究では、被験者は不活性の錠剤または有効な錠剤を服用し、不活性の錠剤を服用した多くの人々が副作用を経験しました。それらは通常、本物を服用した人々と同じ種類の副作用と頻度でした。」彼女はおそらく何よりも、これは私たちが日常の感情のどれほど多くを避妊に帰することを学んできたかを示していると考えており、「私たちは非常に幼い頃から特定の感情を「ホルモンによるもの」と認識するように訓練されてきた」と指摘している。結局のところ、何かを感じるようにすでに準備されている場合、実際にそれを感じる可能性が高くなるため、特定の副作用についてオンラインで読み進めれば読み進むほど、服用しているピルがそれらの副作用を引き起こしていると結論付けることが容易になる。

こうした状況から、薬を服用している人は、気分の変化が単なる気分の変化なのか、それとも薬と何らかの関連があるのか​​を見極めることが非常に困難になります。あなたと医師は共に、自分の症状を信頼し、その原因について批判的に考える必要があります。

「避妊薬の種類によって精神状態に変化が見られるという様々な逸話を耳にしてきました」とブランディは言います。「そして、これらの症状を抱えている人たちの気持ちも理解しています」。ブランディは、この症状に対処する最善の方法は、医師に率直に話し合うことだと言います。そうすれば、必要に応じて服用量を調整したり、処方を変えたりすることができます。「あるピルで副作用が出ているからといって、すべてのピルで副作用が出るわけではありませんが、服用量を減らしたり、別のプロゲスチンに変えたりする必要があるかもしれません」

自分に合った薬を見つける方法

初めてのピル体験がひどいと、一生ピルを敬遠してしまうことがあります。そんな事態に陥るリスクを最小限に抑えるために知っておくべきことをご紹介します。

生理周期を考慮する

どのピルも確実に妊娠を防ぎます。そのため、特定の月経症状を緩和するピルを見つけたい場合は、担当医にあなたの生理周期についてできるだけ詳しく知ってもらう必要があります。デイビス医師が患者に尋ねる可能性のある質問をいくつかご紹介します。

出血量はどのくらいですか？痛みはありますか？毎月生理を見たいですか？見なくても大丈夫ですか？見たくないですか？たまに見たいですか、それとも生理が来なくても大丈夫ですか？

のように

生理が来なくなるの？

これらの質問への回答に基づいて、彼女は出発点を見つけます。「錠剤の配合方法を見て、あなたが求めている[効果]が得られる可能性が最も高いものを選びましょう。」

生理がそれほど気にならないのであれば、ほとんどのピルで十分でしょう。でも、本当にひどい場合は、排卵を抑制して生理の回数を最小限に抑える、あるいは完全に止めるピルの方が効果的でしょう。これは通常、1パックあたりの有効錠剤数が標準の21錠よりも多く配合されているピルを選ぶことで実現します。有効錠剤が24錠のピルもあれば、プラセボ錠剤（つまり出血）が出る3ヶ月前から生理が来るピルもあります。ただし、そのために必ずしも特別なピルが必要なわけではありません。事前に担当医に相談すれば、プラセボ錠剤をスキップして新しいパックを始めるだけで生理を飛ばすことができます。これはまったく安全ですが、妊娠していないことの確認として毎月の生理を望む人もいます。

質の高い情報を探し出す

ピルを試してみたり、新しいピルに切り替えたりすることに興味がある場合は、信頼できる情報源からの確かな情報に基づいて調査することが重要です。以下に、参考になる情報源をいくつかご紹介します。

• アメリカ産科婦人科学会（ACOG）の患者向けFAQ

• ベッドサイダー

• プランド・ペアレントフッドの避妊チートシート

• 疾病管理予防センター（CDC）の避妊指数

そして最後に、産婦人科でうまくいかなかった場合は、ブランディさんとデイビスさんはどちらも家族計画（FP）の専門医を探すことを勧めています。「家族計画の専門医は、避妊、その仕組み、そして患者さん一人ひとりのニーズに合わせた個別対応について、特別な専門知識を持っています」と、FPの専門医であるブランディさんは言います。「もし、避妊薬を処方してくれる医師に自分の話が聞き入れられていないと感じたら、FPの専門医に相談することをお勧めします。」多くの専門医は、ビデオチャットによるオンライン相談も行っています。

期待しすぎず、期待しすぎない

新しいピルを使い始めるときはいつでも、副作用が出るかどうかという先入観を捨てることが絶対に最善です。体が完全に慣れるまでには通常3～6ヶ月かかります。妊娠はしないと安心できますが、その他の副作用については、実際に試してみないとわかりません。もしそれがイライラするなら、確かにそうかもしれません。しかし、デイビスさんはこう考えています。「別に特別なことじゃないんです」と彼女は笑いながら言います。「だって、それが薬なんですから」