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目次
トランプ政権は、雇用主が健康保険給付を提供していない人々が、オバマケア準拠のプランよりも安価だが給付がはるかに少なく、既往症をカバーする必要のない短期プランを購入することを容易にした。
計算上の理由の一つは、個人向け市場で現在提供されているものよりも安価で、健康保険に加入できない人々に魅力的に映るだろうということです。そして、実際に病気になったり、何らかの理由で医師の診察を受ける必要が生じたりしない限り、それは事実です。
アーバン研究所によると、これらのプランはACA（医療保険改革法）の規則に準拠していない。ACAの規則は、「年間および生涯の給付上限を禁止し、すべての必須医療給付の適用を義務付け、保険会社が加入者の健康状態や病歴に基づいて保険料を設定したり、保険を販売するかどうかを選択したりすることを禁止している」としている。つまり、これらのプランは予防医療、メンタルヘルスケア、妊娠といった項目をカバーする必要がなく、既往症のある人に対して、既往症のない人よりも高い保険料を請求できるのだ。
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昨年、既往症の保険適用は、ACA（医療保険制度改革法）の廃止に反対する人々を鼓舞する力となりました。その理由は明白です。誰もが、あるいは誰かの知り合いに一度は病気になった経験があり、保険会社が保険適用を拒否したり、保険料を支払えないほど引き上げたりした場合にどうなるかを知っているからです。ACAが施行される数年前までは、それが当たり前のことでした。しかし、今回は、そうした激しい抵抗は起きていません。こうした短期的な保険プランが個人市場を弱体化させ、健康な人と病気の人を別々の健康保険プールに分け、最も重症のアメリカ人の保険料を高騰させ、より健康な若い人たちは医師の診察を全く受けない可能性があるからです。（しかも、連邦政府自身の予測によれば、この粗悪な保険適用では、それほど多くの財政を節約できないでしょう。）
なぜでしょうか？医療保険に関する議論は、しばしば難解な頭字語や専門用語に埋もれてしまい、一般のアメリカ人の関心を惹きつけません。政治家たちが当然期待しているのは、「費用負担軽減」や「医療損失率」といった用語を目にした途端、人々は呆れて何も考えなくなり、もはや注意を払わなくなるということです。ただ、安い医療保険に加入できることに満足するだけでしょう。もし人々が何が得られるのかを知っていれば、話は別です。
そこで、現在進行中の医療に関する議論の中で、あなたにも当てはまる、知っておくべき用語をいくつかご紹介します。
費用分担の削減
自己負担軽減は、ACAマーケットプレイスプランの保険加入者が受けられる2つの補助金のうちの1つで、自己負担額（免責額、自己負担額、共同保険料など）を軽減します。この割引を受けるには、最も一般的に選択されるシルバーレベルのプランに加入する必要があります。
オバマ政権下では、保険会社は連邦政府からこれらの補助金の支払いを受けており、それが消費者の保険料を下げていました。しかし、トランプ大統領は昨年、これらの補助金の支払いを打ち切ると発表しました。これが保険料上昇の一因となっています（保険会社は何らかの方法でその費用を補填する必要があるため）。そして当然のことながら、保険料の上昇は、たとえ内容が劣っていても、より安価なプランへと人々を駆り立てるでしょう。
必須の健康上の利点
必須医療給付とは、消費者に追加費用を負担させることなく保険会社がカバーしなければならない10種類の医療です。具体的には以下のとおりです。
外来患者サービス
緊急サービス
入院
出産と新生児ケア
メンタルヘルスおよび物質使用障害サービス
処方薬
リハビリテーションケア
検査サービス
予防サービス
小児科医療
ACAは、これらのカテゴリーにおける医療費の年間上限も撤廃しました。これらの短期プランは、これらの給付を一切カバーする必要はありません（ACA施行前は、特に出産ケアやメンタルヘルスケアなど、カバーしていないプランが多かったのです）。「ちょっと待ってください。処方箋、入院、救急外来、予防サービスがカバーされていないなら、一体何がカバーされているのでしょうか？」と疑問に思う方もいるかもしれません。いい質問ですね！
これまでのところどう思いますか?
注目すべきは、1974年従業員退職所得保障法（ERISA）によって大部分が規制されている雇用主の健康保険に加入している人は、これらの給付金の適用が保証されているということです。個人市場の人だけが適用されておらず、これはACAが是正しようとした点です。これらの短期プランは、その適用を弱めています。
高リスクプール
ハイリスクプールは複雑ですが、基本的に、ACA が法律になる前は、健康保険市場をそれぞれ別々に規制していた各州が、それぞれ異なる保険「プール」を運営していました。ハイリスクプールは、保険会社が法的に保険適用を拒否できた時代には保険適用外だった既往症のある人々をカバーしていました。
これらの短期プランは、私たちを再びこのような状況に陥らせる可能性があります。ACAマーケットプレイスというプールには、より包括的な保険を必要とする高齢で病気の人が多く集まり、健康な人がいないと保険料はますます高くなり、最終的には一部の人が保険から外れることになります。一方、短期プランのプールには、まだ包括的なケアを必要としていない若くて健康な人が多く集まります。しかし、彼らが病気になると、高額すぎるより包括的な保険を求めるようになるのです。
医療損失率
保険料のうち医療費に充てられる金額。ACA準拠のプランでは、保険料の80～85%が医療費に充てられ、残りの20%はマーケティング、利益、給与などを含む保険会社の諸経費に充てられます。
一方、ユナイテッド・ヘルスケアなどが提供する短期プランでは支出がわずか 43 パーセントで、他のプランではそれよりも大幅に少ない金額しか支出していません。
これらは、医療保険制度をめぐる議論を理解したいなら知っておくべき用語のほんの一部に過ぎません。そして、手頃な価格の医療へのアクセス拡大を求める政策専門家たちが、トランプ政権の政策に不満を抱いている理由も理解できます。実際、短期プランは確かに一部の人々にとっては安くなるでしょう。しかし、重症患者にとってはコストを押し上げることになります。これは、真にすべての人にとって手頃な価格の医療というアメリカの道のりにおいて、後退と言えるでしょう。
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ジョーダン・カルフーン 編集長
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