健康保険が雇用主から提供される場合でも、医療費負担適正化法（Affordable Care Act）に基づくマーケットプレイスを通じて加入する場合でも、ほとんどのプランでは、あなたが受けられる権利を正確に表すために同じ用語が使われています。税金の申告やパンクしたタイヤの修理と同じように、健康保険の専門用語は大人であれば当然知っておくべき必須の知識の一つですが、専門用語の意味が分からなくても、それはあなただけではありません。

これらの用語を知っておくことで、プランで受けられる特典を最大限に活用できるようになります。控えめに言っても、これは非常に重要です。いくつかの用語とその重要性について見ていきましょう。

知っておくべき金融健康保険の用語

• 自己負担額。自己負担額とは、健康保険が負担を開始する前に、医療サービスに対してご自身でお支払いいただく金額です。例えば、自己負担額が1,500ドルの場合、保険が適用となり、残額を負担し始める前に、その金額をご自身でお支払いいただく必要があります。ただし、予防医療などの一部のサービスは、自己負担額を支払う前に保険が適用される場合がありますので、ご加入のプランのガイダンスをよくお読みください。

• 保険料。保険料とは、保険会社に支払う保険料です。ほとんどの人と同じように月払い、四半期払い、あるいは年払いで支払うことができます。保険料が給与から直接差し引かれる場合は、税引き前の給与から差し引かれ、雇用主も一部負担する可能性があります。ACAマーケットプレイスを通じて保険に加入した場合は、保険料を相殺するための税額控除が利用できます。

• 許容額。許容額（または対象となる費用または支払限度額）とは、お客様が受けるサービスについて、ご加入のプランが事前に交渉した割引価格です。つまり、対象となるサービスに対してプランが支払う最大額です。

• 自己負担額。自己負担額とは、特定のサービスや診察を受けるたびに支払う金額です。この固定額は、受けるサービスの種類によって異なります。例えば、救急外来を受診するたびに50ドル、処方箋を受け取るたびに20ドル支払う場合があります。

• 共同保険。これは、自己負担額に達した後に発生します。共同保険とは、医療費のうち、自己負担額の割合です。共同保険率が25%の場合、自己負担額に達した後も、医療費の25%を自己負担し、残りの75%は保険会社が負担します。

• 自己負担限度額。これは、保険期間（通常1年間）中に支払う最大額を指します。この金額を超えると、保険プランが許容額の100%を支払い始めます。自己負担限度額には免責額、自己負担額、共同保険料が含まれますが、保険料は含まれません。

• ネットワーク内／ネットワーク外の医療機関。様々な医師やサービス提供者の予約を取る際に、「ネットワーク内」と表示されているものと「ネットワーク外」と表示されているものに気付くかもしれません。ネットワーク内の医療機関や施設とは、ご加入の医療保険会社と契約してサービスを提供している医療機関のことです。ご加入のプランによっては、ネットワーク外の医療機関を受診した場合、保険適用外となるか、一部しか適用されない場合があります。ネットワーク外の医療機関では、自己負担額や自己負担限度額が高くなる場合があります。また、共同保険料や自己負担額も高くなる場合があります。

• 事前承認／事前承認。事前承認とは、保険会社がサービス、治療、薬剤、または機器の医療上の必要性について行う判断です。事前承認とも呼ばれ、これは保険で費用がカバーされることを保証するものではありませんが、取得することでより確実にカバーされる可能性が高まります。処方箋を受け取る際には医師に相談し、保険会社のウェブサイトでカバー対象かどうかを確認してください。

知っておくべき様々な保険プラン

• HMO。これは「健康維持機構」の略で、一般的に費用は安いものの選択肢が限られている医療保険プランを指します。HMOプランでは、通常、ネットワーク内の医療機関を選択する必要があります（全額負担を希望する場合を除く）。HMOは通常、ネットワーク外の医療機関のカバー範囲が限られているか、全くありません。

• POS。ポイントオブサービスプランでは、主治医からの紹介がなければ専門的なケアを受けることはできません。

• PPO（優先医療機関提携プラン）とは、ネットワーク外の医療機関を受診した場合でも、保険会社が請求額の一部を負担してくれるプランです。紹介状も必要ありません。それでも、可能であれば、費用を節約するためにも、ネットワーク内の医療機関にとどまるようにしてください。

• EPO。独占的医療機関組織プランでは、プランのネットワークに含まれる医療機関、専門医、施設のみを利用できます（緊急の場合を除く）。

• 処方薬の補償。これは、処方薬の費用を補助する健康保険またはプランを指します。ACA（医療保険制度改革法）のすべてのプランは処方薬をカバーしますが、雇用主を通じて保険に加入している場合は、ご自身のプランが対象かどうかを確認してください。

• 大災害。大災害プランとは、高額の自己負担額に達した場合にのみ保険金が支払われるプランですが、自己負担額や共同保険はありません。一般的に、保険料が安いほど自己負担額は高くなりますが、大災害プランはその典型です。このプランに加入すれば、何か「大災害」が起こらない限り、それほど大きな損失はありません。特に、大災害プランは、自己負担額（2019年は7,900ドル、2020年は8,150ドル）に達していなくても、最初の3回のプライマリケア受診と特定の予防ケア受診を無料でカバーする必要があります。一般的に、大災害プランの加入資格を得るには、30歳未満であるか、他の保険オプションが支払えないなどの理由で特別な事情により免除されている必要があります。

なぜこれが重要なのでしょうか?

簡単に言えば、アメリカの医療制度には多くの障壁があります。制度的な障壁については、自分でできることはあまりありませんが、自分が受けられる権利に関する情報をしっかり把握しておくことはできます。