赤ちゃんを産むことは、本質的に痛みを伴う行為です。出産のプロセスは、リスクを最小限に抑え、痛みの強さと持続時間を予測できない痛みに対処するための一連の決断によって構成されています。硬膜外麻酔は痛みを和らげるのに役立ちますが、それによってあなたと赤ちゃんが直面するリスクはどのように変化するのでしょうか？

これは私の経験からの話です。私は2回経膣出産を経験しました。1回目は30時間に及ぶ大変な難産の後、2回目は8時間にも及ぶ、まあまあ耐えられる程度の不快感の後でした。

初めての出産で、私は最終的にアメリカで出産する大多数の人と同じように、硬膜外麻酔を選択しました。その仕組みはこうです。麻酔科医が針を刺し、続いてカテーテルを脊髄のすぐ近くにある「硬膜外腔」（動画）に挿入します。その後、鎮痛剤を注入し、子宮と産道からの痛みを伝える神経を心地よく麻痺させます。今日のほとんどの硬膜外麻酔には、局所麻酔薬とオピオイドが少量ずつ含まれています。これらを組み合わせることで、痛みを和らげながら、ある程度の運動機能を維持することができるため、少なくとも体位を変えたり、いきむためにいきむ力を出すことは可能です。

硬膜外麻酔は陣痛管理において常に最も効果的な方法ですが、他の薬剤や医療処置と同様に、リスクも伴います。例えば、硬膜外麻酔を受けた人の約10人に1人は血圧が低下しますが、これは点滴による水分や薬剤の投与で改善できます。また、硬膜外麻酔は分娩中に発熱する可能性を高め、特に分娩が長引く場合は抗生物質による治療が必要になることもあります。硬膜外麻酔を受けた人の約1%はひどい頭痛に悩まされ、吐き気、嘔吐、かゆみを感じる人もいます。（一般的な考えとは異なり、硬膜外麻酔が長期的な腰痛を引き起こすという証拠はありません。）

硬膜外麻酔は出産体験も変えます。「硬膜外麻酔は確かに痛みを大幅に軽減しますが、あくまでもパッケージの一部です」と、米国看護助産師大学の学長でミシガン大学看護学部准教授のリサ・ケイン・ロウ氏は述べています。例えば、低血圧の場合は点滴が必要になりますし、病院では赤ちゃんの様子を確認するために継続的な胎児モニタリングも求められることが多いです。つまり、出産中は通常ベッドから動けなくなります。赤ちゃんが生まれる前に好きな番組を見たいなら問題ありませんが、起き上がって動き回りたい、お風呂やヨガボールで陣痛を経験したいなど、何かに挑戦したいと思っている場合は、あまり良いとは言えません。

硬膜外麻酔をすると帝王切開の可能性が高くなりますか？

硬膜外麻酔が分娩経過にどのような影響を与えるかという問題は複雑で、議論の的となっています。硬膜外麻酔を受けた人と受けなかった人の大規模な集団を対象とした観察研究では、一貫して、硬膜外麻酔を受けた女性は分娩時間が長く、帝王切開や鉗子分娩、吸引分娩の補助を受ける可能性が高いことが示されています。しかし、観察研究は変数間の相関関係を示すことしかできず、ある変数が他の変数の原因であることを示すことはできません。

アイオワ大学麻酔科教授兼学科長のシンシア・ウォン氏は、次のように説明しています。「雨の日は傘を持つ人が増えます。だからといって傘が雨を降らせるわけではありません。同様に、麻酔を受ける女性のうち帝王切開を受ける人が増えます。だからといって麻酔が帝王切開の原因になるわけではありません。」

例えば、痛みが強い場合は、おそらく硬膜外麻酔を希望するでしょう。そして、出産時に赤ちゃんが大きい、あるいは出産に適した姿勢でない場合、より痛みを伴う出産となる可能性があります。この場合、そもそも硬膜外麻酔を選択する理由と全く同じ要因によって、帝王切開のリスクがすでに高まっています。

これは典型的な鶏が先か卵が先かという問題です。硬膜外麻酔が先か、それとも難産が先か？妊婦のボランティアを無作為に硬膜外麻酔を受けるか受けないかに割り付けるランダム化比較試験によって、この問題は解決できる可能性があります。しかし、痛みの緩和に関する決定を研究者に委ねる研究に、積極的に参加したい人はほとんどいません。また、科学のために被験者の鎮痛を拒否することも倫理に反するでしょう。

そのため、研究者たちはこの問題を研究するために別の方法を見つけなければなりませんでした。例えば、参加者全員に鎮痛剤を投与する一方で、一部の参加者には硬膜外麻酔を、一部の参加者には静脈内オピオイドを投与するランダム化比較試験が行われました。2011年のコクランレビューでは、8,000件以上の出産を対象とした27の試験結果を統合し、帝王切開率に差は見られませんでした。2017年のメタアナリシスでも同様の結果が得られました。他の研究では、過去のデータを用いて、1980年代と1990年代に硬膜外麻酔の提供開始直前と直後の病院における帝王切開率を比較しましたが、硬膜外麻酔が選択肢となったことで帝王切開率に上昇は見られませんでした。

2011年のコクランレビューでは、硬膜外麻酔が分娩中の鉗子や吸引器の使用と関連していることが示されました。しかし、この分析には1974年まで遡る研究が含まれており、使用される薬剤や濃度には大きなばらつきがありました。現代の硬膜外麻酔ではより低用量の薬剤が使用されており、鉗子や吸引器の使用は増加していないようです。

硬膜外麻酔は出産時間を長引かせますか？

硬膜外麻酔ではいきむのが難しくなるという懸念から、産科医はいきむタイミング（分娩第2期）になると麻酔を止めることがあります。ボストンのベス・イスラエル・ディーコネス医療センターで産科麻酔科長を務めるフィリップ・ヘス氏は、このことに悩んでいました。「麻酔科医として、患者さんが苦しんでいるのを見たくないという傾向があるので、いつもイライラします」と彼は言います。

そこで彼は、中国南京の病院の研究者と協力し、無作為化比較試験を実施しました。この試験では、すべての妊婦に硬膜外麻酔を施し、半数の妊婦には分娩第二期開始時に生理食塩水に切り替えました。分娩時間や帝王切開、鉗子分娩の発生率に差はありませんでした。硬膜外麻酔を中止したことによる唯一の影響は、妊婦が痛みの緩和に満足する可能性が低くなったことでした。

ヘス氏の研究が先月発表された際、一部のメディア報道では、硬膜外麻酔は分娩時間の長さに全く影響を与えないと結論づけているように見受けられましたが、この研究はそうした疑問に答えるために設計されたものではありません。すべての女性は分娩第1期に硬膜外麻酔を受けており、麻酔を止めた瞬間に薬剤の効果は消えるわけではありません。実際、両グループの女性はいきむ段階における痛みの評価に違いはありませんでしたが、生理食塩水群では時間の経過とともに痛みのスコアが上昇する傾向を示しました。しかし、もし硬膜外麻酔が分娩を遅らせるのであれば、その影響は両グループの女性に及んでいた可能性があります。

この問題に関する他のデータは矛盾しており、ここでも投与量が重要になる可能性がある。より多様な投与量を用いた過去の試験では、第二段階の時間が約15分長くなることが分かっている一方、低用量の硬膜外麻酔を用いた最近の研究では、効果は示されていない。

一方、観察研究では、通常、硬膜外麻酔と分娩時間延長の間に非常に強い相関関係が示されていますが、帝王切開研究と同じ問題によって複雑化しています。「1,000人または10万人の女性集団において、硬膜外麻酔による鎮痛と分娩時間延長の関連が認められるのは、分娩時間が長引くと痛みが増す傾向があるため、女性が鎮痛剤を求める可能性が高くなるためです」とヘス氏は言います。

しかしウォン氏は、硬膜外麻酔が実際に陣痛を多少遅らせる可能性は十分にあると考えている。オレゴン健康科学大学医学部産婦人科教授で学科長のアーロン・コーギー氏も同意見だ。コーギー氏は、2014年に行われた観察研究の著者の一人であり、その研究では、硬膜外麻酔を使用した場合の陣痛は、かなり長くなることが示されていた。例えば、初産婦で経膣分娩の場合、硬膜外麻酔を使用した場合は陣痛の中央値が112分だったのに対し、使用しなかった場合は47分だった。しかしコーギー氏は、「目標は必ずしも短い陣痛ではなく、ある程度の楽しい経験であることです」と指摘する。

場合によっては、硬膜外麻酔が陣痛の進行を助けることもあります。「来院された方は、陣痛が長引いている間も順調に進み、『もう硬膜外麻酔は受けたくない』という方もいらっしゃるかもしれません。しかし、その後、陣痛が長引いて疲れ果て、休息が必要になることがあります。休息は陣痛の進行を阻害するからです」と、認定助産師のケイン・ロー氏は言います。このような状況では、痛みを和らげ、休息できることがまさに必要なのかもしれません。（逆に、ケイン・ロー氏は、硬膜外麻酔をどうしても受けたいと考えている場合は、麻酔科医がすぐに対応できない場合や、陣痛が予想よりも早く進む場合に備えて、他の鎮痛法も検討できるように準備しておくと良いと述べています。）

硬膜外麻酔は母乳育児に影響しますか?

硬膜外麻酔に関するもう一つの長年の懸念は、母乳育児への影響です。硬膜外麻酔に含まれるオピオイドは胎盤を通過するため、新生児の授乳学習に対する注意力が低下する可能性があります。ウォン氏らは今年初め、この点に関して安心できるランダム化比較試験を発表しました。彼らは硬膜外麻酔中のオピオイドの濃度を複数種類試験しましたが、投与量による授乳率への影響は見られませんでした。

結局のところ何ですか?

要するに、硬膜外麻酔には大きなメリット（痛みの緩和）がある一方で、低血圧、発熱、頭痛など、小さいながらも実際のリスクも伴います。帝王切開の増加や授乳の困難を引き起こすことはないようですが、陣痛のいきむ段階が長引く可能性もあります。硬膜外麻酔は痛みの管理に優れた手段ですが、使用するかどうかは個人の選択であり、状況によって変わる可能性があります。1人目の出産では、硬膜外麻酔を受けたことで、何時間も続いた痛みを伴う陣痛の後に眠ることができ、その休息が大きな赤ちゃんをようやく押し出すエネルギーになったのかもしれません。2人目の出産では、出産がより早く楽になったので、硬膜外麻酔は必要ないと思いました。どちらの出産でも、必要な場合に選択肢があることに感謝しました。